Medic la domiciliu: cine are dreptul la decontare până la 180 de zile

Ce condiții pentru serviciile specializate?

Când boala te ține legat de pat, sistemul public oferă o alternativă: îngrijiri acasă. Această facilitate e reglementată prin Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, care face distincția clară între vizitele medicului de familie și pachetul extins de îngrijiri medicale.

Această distincție e crucială pentru a înțelege drepturile fiecărui pacient, fie că e asigurat sau nu.

Vizitele acasă ale medicului de familie fac parte din asistența primară. Sunt accesibile nu doar asiguraților, ci și celor neasigurați, atâta timp cât sunt înscriși pe lista medicului.

Cine are dreptul?

Cum se obține recomandarea?

Persoanele cu invaliditate care le împiedică deplasarea, pacienții cu boli cronice sau episoade acute, copiii de la naștere până la un an, copiii sub 18 ani cu boli infectocontagioase și femeile în perioada postpartum.

Aceste prevederi valabile pentru ambele pachete: minimal și de bază.

Situația se schimbă la serviciile specializate.

Aici condițiile sunt mai stricte: trebuie să fii asigurat, să ai o recomandare medicală și să îndeplinești criterii specifice de eligibilitate. Nu e suficient un diagnostic; medicul trebuie să evalueze gradul de autonomie. Normele stabilesc că serviciile se acordă exclusiv persoanelor cu status funcțional ECOG 3 sau 4.

Statusul ECOG 3 descrie o persoană care nu mai poate efectua activitățile casnice de bază, petrece mai mult de jumătate din timpul în pat sau fotoliu și are nevoie de ajutor pentru igienă, hrănire sau mișcare. ECOG 4 se referă la pacienții complet imobilizați, total dependenti de altcine pentru supraviețuirea de bază. Doar acești beneficiari au dreptul la decontarea serviciilor specializate.

Ce servicii includ pachetul?

Procesul începe cu eliberarea unei recomandări medicale. Acest document, conform Anexei 31 C, poate fi semnat de medicul de familie, de un specialist din ambulatoriu sau de un medic din spital, cu condiția ca aceștia să aibă contract cu casele de asigurări.

Recomandarea trebuie să cuprindă diagnosticul, statusul ECOG și frecvența serviciilor. Dacă lipsesc aceste elemente sau dacă nu e numit un furnizor care preia cazul, casa de asigurări refuză decontarea. Când recomandarea vine de la spital, trebuie atașată o copie a scrisorii medicale sau a biletului de externare, pentru a verifica coerența intervențiilor.

Lista e amplă: monitorizarea parametrilor vitali, administrarea medicamentelor, îngrijirea sondelor urinare, tratarea plăgilor, escarelor și stomelor, prevenirea complicațiilor cauzate de imobilizarea prelungită. Sunt prevăzute și alte servicii: kinetoterapia individuală, logopedia, drenajul limfatic manual și recoltarea unor probe biologice. Fiecare serviciu are cerințe specifice privind pregătirea personalului și condițiile de execuție. De exemplu, kinetoterapia trebuie realizată de un fizioterapeut angajat la furnizorul de îngrijiri.

Pentru adulții asigurați, limita e de 90 de zile într-un interval de 11 luni.

Pentru copiii sub 18 ani și pentru pacienții cu afecțiuni oncologice, plafonul se dublează: 180 de zile în aceeași perioadă. Dacă acești beneficiari primesc și servicii paliative acasă, limita totală pentru cele două categorii se ridice la 300 de zile. Un singur episod poate cuprinde maximum 15 zile, cu posibilitatea de a fi extins la 30 zile dacă medicul prescriptor justifică medical necesitatea prelungirii.

Cât timp durează îngrijirile?

Fiecare etapă nouă necesită o recomandare separată. La calcularea plafonului, se iau în considerare doar zilele în care serviciile au fost efectiv prestate, nu cele consecutive.

După obținerea recomandării, aceasta se transmite către casa de asigurări de sănătate.

Aici, instituția certifică numărul de zile disponibile și oferă lista furnizorilor contractați. Procedura poate fi efectuată de însuși asiguratul sau de un aparținător/împuternicit. Conform regulamentului, pacientul trebuie să se prezinte la casa de asigurări și la furnizor în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la emiterea documentului.

Recomandarea rămâne valabilă timp de 30 de zile calendaristice, fără a include ziua emiterii. Dacă acest termen scade înainte ca serviciile să înceapă și starea pacientului necesită în continuare îngrijiri, este obligatorie o nouă recomandare.