Factorii asociați cu mortalitatea în rândul pacienților pediatrici grav bolnavi s-au referit la un spital terțiar

Un studiu anterior a identificat un prag optim de 6,5 pentru un scor PELOD-2

Sistemul de trimitere către spitalul terțiar din Yogyakarta, Indonezia, reprezintă un factor critic, adesea subevaluat, care influențează supraviețuirea copiilor grav bolnavi.

Studiul prezentat a avut ca obiectiv identificarea variabilelor care corelează cu decesele încheiate în Unitatea de Terapie Intensivă Pediatrică (PICU) la o instituție de referire de nivel terțiar.

Analiza a fost realizată sub formă de studiu de cohortă prospectiv, desfășat pe o perioadă de 12 luni, cuprinsă între 1 iulie 2023 și 30 iunie 2024. Au fost incluse toate copiii grav bolnavi care au fost transferați între spitale și admiși în PICU. Datele demografice, clinice, legate de trimitere și transport au fost colectate în mod prospectiv. Pentru a identifica factorii independenți asociați cu mortalitatea în PICU, au fost aplicate analize de regresie logistică univariabilă și multivariabilă.

Rezultatele au inclus un total de 334 de copii, cu o vârstă mediană de 6 ani. Rata mortalității în PICU a atins 25,4%. Conform Triunghiului de Evaluare Pediatrică (PAT), indicația cea mai frecventă pentru trimitere a fost disfuncția sistemului nervos central. În faza de stabilizare înainte de trimitere, intervențiile cele mai comune au fost administrarea oxigenului, administrarea antibioticelor și resuscitarea cu soluții intravenoase.

Comparativ cu supraviețuitorii, pacienții decedați au prezentat scoruri mai ridicate ale PELOD-2 și au necesitat mai frecvent intubație, ventilație mecanică și suport vasoactiv înainte de transfer.

În analiza multivariabilă, suportul vasoactiv înainte de trimitere (OR ajustat 2,23; interval de încredere 95% 1,20–4,15; P = 0,011) și scorurile mai înalte ale PELOD-2 în primele 24 ore după admiterea în PICU (OR ajustat 1,32 pentru fiecare punct de creștere; interval de încredere 95% 1,20–1,45; P < 0,001) s-au dovedit a fi factori independenți ai mortalității.

Un studiu anterior a identificat un prag optim de 6,5 pentru un scor PELOD-2 modificat, în timp ce un alt studiu a arătat o bună discriminare pentru mortalitate la o valoare de 4,5. Spre deosebire de alte cercetări care au fost orientate spre identificarea valorilor-țintă, în prezentul studiu, scorul PELOD-2 a fost analizat ca variabilă continuă, pentru a păstra informația statistică și a evita bias-ul asociat cu categorizarea predictorilor continui.

Prin urmare, rezultatele arată că creșterea severității bolii după admiterea în PICU este asociată cu mortalitatea, în loc de a susține un prag specific de PELOD-2 pentru decizii clinice.

Deoarece PELOD-2 a fost evaluat la admitere, acesta trebuie interpretat ca un marker al severității la admitere, nu ca un predictor înainte de trimitere. Severitatea bolii la admiterea în PICU a putut fi influențată de stabilizarea înainte de trimitere, calitatea transportului și deteriorarea clinică înainte de sosere.

Având în vedere rata ridicată a mortalității în PICU pentru copiii transferați cu succes către unitatea terțiară, precum și numărul de copii care au decedat înainte de a ajunge la centrul de referire, sistemul de trimitere pentru copiii grav bolnavi din această regiune necesită îmbunătățiri substanțiale. Deși distanța de trimitere, timpul de decizie și timpul de transfer nu au fost asociate independent cu mortalitatea în PICU, aceste constatări nu ar trebui interpretate ca dovadă că procesele de trimitere sunt neimportante.

Ele reflectă probabil interacțiunea complexă dintre severitatea bolii, stabilizarea înainte de transfer, calitatea transportului și comunicarea între instituțiile de sănătate.

Cercetări anterioare au sugerat că comunicarea directă, în timp real, poate facilita trimiterea între spitale pentru copiii grav bolnavi; dacă abordări similare îmbunătățesc rezultatele în contextul nostru necesită evaluare prospectivă.

În al doilea rând, studiul a inclus doar copiii care au fost transferați cu

Întărirea infrastructurii de sănătate ar trebui să includă dezvoltarea echipelor dedicate de transport pediatric, extinderea capacității PICU în spitalele regionale și formarea medicilor de primă linie în recunoașterea timpurie, stabilizarea și trimiterea promptă a copiilor grav bolnavi.

Studiul prezintă mai multe limitări. În primul rând, informațiile detaliate privind stabilizarea înainte de trimitere au fost adesea indisponibile sau documentate incomplet.

Variabile precum volumul resuscitării cu fluide, doza medicamentelor vasoactive, concentrația lactatului din sânge, deficitul de bază, clasificarea șocului și expertiza în gestionarea căii aeriene nu au putut fi incluse în analiză, ceea ce a putut duce la confundare reziduală.

Interrupțiile intermitente ale sistemului SISRUTE au contribuit de asemenea la documentarea incompletă a trimiterii și la bias-ul informațional.

În plus, etiologia șocului nu a putut fi clasificată fiabil; prin urmare, confundarea reziduală legată de diferențele în tipul și severitatea șocului nu poate fi exclusă.

În al doilea rând, studiul a inclus doar copiii care au fost transferați cu succes și admiși în PICU. Unsprezece copii care au ajuns la spitalul de destinație, dar au decedat în sala de urgență înainte de admiterea în PICU, nu au îndeplinit criteriile de includere prevăzute, iar datele individuale ale predictorilor necesare pentru analiza planificată nu au fost colectate prospectiv.

În consecință, o analiză de sensibilitate care să includă acești pacienți nu a putut fi realizată fiabil.

Excluderea lor a putut introduce bias de selecție, iar rezultatele ar trebui interpretate ca factori asociați cu mortalitatea în PICU doar pentru copiii care au supraviețuit până la admiterea în PICU, nu pentru mortalitatea pe tot traseul de trimitere.

În al treilea rând, deși toți pacienții eligibili în perioada de studiu au fost inclusi, numărul relativ limitat al evenimentelor de rezultat a putut afecta stabilitatea modelului și a limitat numărul de predictorii care puteau fi incluși în analiza multivariabilă. Distanța de trimitere a fost estimată folosind Google Maps, nu distanța reală a transportului cu ambulanța, ceea ce a putut introduce eroare de măsurare. Studii multicentrice cu dimensiuni de eșantion mai mari și date complete privind traseul de trimitere sunt necesare pentru a valida extern aceste rezultate.

În sfârșit, acesta a fost un studiu unicentric desfășat pe insula Java.

Geografia trimiterii, rețelele de transport, infrastructura de sănătate și accesul la îngrijire critică pediatrică variază semnificativ în întreaga Indonezie; prin urmare, aceste constatări pot nu fi generalizabile în alte insule, inclusiv Sulawesi, Kalimantan, Maluku și Papua.

Unitățile de terapie intensivă pediatrică la nivel terțiar în Indonezia au înregistrat o mortalitate substanțială în PICU. Suportul vasoactiv înainte de trimitere și scorurile mai înalte ale PELOD-2 la admiterea în PICU au fost asociate independent cu decesul. Aceste rezultate sugerează că stabilizarea timpurie înainte de transfer și comunicarea în timpul trimiterii între spitale merită evaluare suplimentară ca obiective pentru inițiative de îmbunătățire a calității și cercetare de implementare.